授权及诚信承诺书

　因本家庭申请____________专项救助，特授权并配合社会救助家庭经济状况核对机构，对本人家庭经济收入和财产情况进行核对。现就有关事项作出如下承诺：

　一、本家庭成员已了解、接受《浙江省社会救助家庭经济状况核对管理办法》、《浙江省社会救助家庭经济状况认定办法》规定和《宁波市社会救助家庭经济状况认定办法》规定。

　二、本家庭成员自愿接受社会救助家庭经济状况核对机构的核查，愿意在申请及纳入社会救助期间，接受核对机构依规对各项收入和财产信息的收集、查询、核对等，并配合入户调查，如实提供材料；同意按相关规定在一定范围内进行公示。

　三、本家庭成员保证申报材料全部真实有效。本家庭成员若采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取社会救助资格的，愿意接受管理审批部门按规定给予的处罚，并承担相应的法律责任。

　申请人及其共同生活家庭成员授权和承诺签名：

　序号姓名身份证号码与申请人关系本人签名或指印签名日期

　本人