AA 福利机构资助申请表 福利机构基本情况 机构名称
法定代表人
地
址
邮政编码
固定电话
移动电话
核定床位数
占地面积
使用面积
投资总额
投资类型
电子邮箱
福利机构字号
登记字号
机构代码证号
餐饮服务许可证号
银行账号
财务人员证号
员
工
概
况 管理人员
持证人数
医技人数
护士人数
护理员数
持证人数
工勤人数
员工总数
申请内容（床位核算）
单人间数
双人间数
三人间数
多人间数
房间总数
床位总数
平均床位建筑面积
平均床位使用面积
申请资助床位
资助标准
资助金额 大写：
声
明 本机构保证以上及所附数据资料真实有效，并承诺遵守《珠海市民办养老机构资助暂行办法》。如有不实或违反有关规定，愿承担相关法律责任。
经办人签名：
法定代表人（主要负责人）签名：
（单位盖章）
年
月
日 审
批
意
见 区评审意见
（单位盖章）
承办人签名：
年
月
日 市评审意见
（单位盖章）
年
月
日