卫 生 许 可 证 申 请 书
申请单位
申请日期
中华人民共和国卫生 和计划生育委员会制 中华人民共和国卫生监督文书
申 请 单 位
经 济 性 质
单 位 负 责 人
法 定 代 表 人 或 法 人 代 表
单 位 地 址
电
话
职 工 人 数
应 体 检 人 数
固定资产（元）
使 用 面 积
竣工验收认可书号
原卫生许可证号
申请许可项目：
申请公共场所卫生许可和公共场所卫生许可延续、变更应当提供的材料：
1、□工商行政管理部门核名证明材料复印件（新办）
□原卫生许可复印件（换发）
2、□法定代表人或者负责人身份证明复印件 3、□经营场所房屋产权证明和房屋租赁合同复印件 4、□从业人员健康体检合格证明以及卫生知识培训合格证明复印件 5、□公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图 6、□经省卫生厅考核合格的公共场所技术服务机构出具的本年度内公共场所卫生检测或者评价报告 7、□经营场所外部照片 8、□公共场所卫生管理制度 ※□使用集中空调通风系统的，提供集中空调通风系统卫生检测或者评价报告 ※□使用公用物品委托洗涤消毒的，应当提供委托协议以及被委托单位工商营业执照复印件 ※□配备的公共卫生用品的检验合格证明
备注：所附材料应使用和申请表大小相同的 A4 纸打印或复印，不得使用传真件。
我（单位）所提交的证件及有关材料真实、可靠，复印件于原件一致，我（单位）对申请材料实质内容的真实性负责，对因材料虚假所引起的一切后果承担法律责任。同时保证在明显位置悬挂或摆放卫生许可证，自愿接受卫生监督部门的执法检查，如有错误，愿意接受卫生监督部门的批评和处罚。
申请人（签名或盖章）：
年
月
日
卫生设施：
1、□洗消间 2、□备品库或布草间 3、□卫生消毒设施 4、□符合要求的备品数量 5、□通风、采光、照明等符合国家卫生标准和要求 6、□公共卫生用品进货索证 7、□专用的皮肤病人理发工具 8、□防控病媒生物和废弃物存放专用设施 9、□醒目的禁止吸烟标识 10、□主要监测项目指标合格 11、其他：
受理意见：
（公章）
＿年＿月＿日 监督员现场审验意见：
卫生监督人员＿＿、＿＿
＿年＿月＿日 卫生监督机构审批许可项目：
＿年＿月＿日 卫生监督机构领导审批意见：
审批人：＿＿＿
＿年＿月＿日 卫生行政部门意见：
签名（盖章）
＿年＿月＿日
发证日期及编号
发证日期：
＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日
证
号：
有效期限
＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日至＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日
备注：未取得卫生许可证之前不准擅自营业（包括试营业），如果营业，属于违法行为，必须承担相应法律责任。
填
写
说
明 1、本书由申请者填表写后交指定卫生监督机构。
2、填表写时要用毛笔或钢笔、文字要求简练，清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。
3、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。
4、呈报申请书时，必须提交下列材料：
（1）建设项目设计卫生审查认可书，竣工卫生验收认可书。
（2）设备布局及工艺流程图，原料配方，使用标准，特殊规定品种批准证明，从业人员健康检查及卫生培训合格证明。
（3）基本卫生设施情况，安全性证明材料，检验设备及人员情况。
（4）卫生监督机构要求申报的其它材料。
5、申请书一式二份。