摘要：当前，我国的公立医院仍然处于医药卫生体制改革的前端，面临多项转轨的局势，比如：所有公立医院全部取消药品加成（中药饮片除外），有效控制管理医院医疗费用不合理增长，公立医院试行按病种收费，医疗机构基本医疗保险住院费用试行总额预算下按疾病诊断相关分组（DRGs）付费等等。此类改革对我国公立医院的精细化管理水平，对于科室成本核算、诊次和床日成本核算、医疗服务项目成本核算以及病种成本核算皆提出了更多且更高的要求，公立医院的发展必须加强自身的经营和管理。因此，作为公立医院，在按《公立医院成本核算操作办法》实行规范化的成本核算的同时，结合医院经济运行实际进行更为准确的成本核算，具有极为重要的意义和价值。
关键词：公立医院;成本核算;医药卫生体制改革
一、目前成本核算实施过程中存在的问题
1.部分人员成本核算意识淡薄 成本核算基础工作有待加强
公立医院虽然按照《操作办法》成立了以院长担任组长，财务分管院长担任副组的成本核算领导小组，成员也包括了财务部、人力资源部、医疗设备科、总务科、物业管理科、信息科等相关部门负责人，但在医院全成本核算过程中，财务部门人员几乎承担了全部工作，其他部门人员对成本核算的意识淡薄、认知不足，这导致了成本核算所需要的基础数据不够及时、完善、准确。
目前在我院成本核算過程中的主要问题有：
①人力资源部未及时提供相关科室人员变动信息，我院月初发放的基础性绩效工资按照上上个月科室考勤来归集到相关科室成本中，这导致科室中人员经费不准确;部分临床科室合用一个病房，医生按临床科室分别考勤，但护士人数无法准确划分，只能按业务量等一些指标进行分配。
②物资和固定资产领用方面，部分门诊科室的耗材由门诊办公室或预诊护士统一领取，不能准确计入相应门诊科室成本;部分对应多个临床科室的病房，其耗材和固定资产亦由护士长统一领取，再按相应比例计入临床科室成本中，这对部分能指定某个临床科室使用的耗材和固定资产，未能准确计入该临床科室的成本，影响卫生材料、固定资产折旧费、低值易耗品等相关成本费用的准确性。
③房屋装修维修方面，总务科对于含多个临床科室的楼层的装修和维修进行统一招标，合同中未能区分相应科室的费用，成本核算时只能按照相应比例，例如科室面积等进行分摊。另外临床科室，特别是门诊科室不定时的进行调整，总务科未能及时向财务部门提供相关科室调整后的面积。
2.医院信息系统建设薄弱
我院的财务相关的信息系统包括用友财务软件、HIS系统、OA系统，供应链系统、消毒供应室系统等，但各软件系统开发厂商各异，开发时间不一，科室名称设置也未能统一，皆保持着相对的独立性，这造成部分信息不能共享和有效传送，以至于信息资源不能被有效、充分的利用，部分信息另需财务人员手工统计和调整，阻碍了成本核算及时、深入的开展。目前公立医院成本核算缺乏一定的信息化技术背景，已经是一个普遍存在的问题，市场亟待开发出新型的有效的成本核算模式软件，能够与医院自身相关的具体要求相适应。
①HIS系统中，住院病人由于转科或多个临床科室会诊等原因，其住院收入可能无法准确的计入相关科室，后续需相关科室提供准确数据给财务部门进行调整;门诊收入中，部门退休、离职人员信息未能及时清理，时不时的产生少量门诊收入出现在统计报表中。
②HIS系统中，门诊人次不匹配。先前，成本核算中门诊工作量按挂号科室进行统计，但随着鼓励病房医生出门诊和鼓励医生周末开展门诊等措施的实行，部分挂号科室对应多个临床科室，比如肾内科门诊，其医生考勤可能在肾内科病房和血透室，也有可能体检中心的医生。目前我院的成本核算中使用的门诊工作量按医生执行确认的门诊人次计算，相比按挂号科室核算能更准确的反映各临床科室的门诊工作量，但也存在以下两方面的问题：一是部分医生未能执行确定其病人的挂号;二是部分病人因时间或者挂错科室等原因未能前去门诊科室就诊，这导致了医生执行确认的门诊挂号人次少于医院门诊挂号人次的总数，差额部分信息系统未能提供数据信息和科室信息，这无法更准确的体现临床科室的门诊量。
③OA系统未能对病房出门诊医生的出诊时间进行有效的统计。医院采取了多种措施鼓励病房医生出门诊增加门诊收入，但在成本核算过程中核算相应住院科室医生的每门诊人次平均医疗成本时，医生的人员经费未能对出门诊和住院两部分进行准确的分配，这影响了每门诊人次平均成本、均次节余等相关指标的准确性。
二、针对上述问题探讨相应的对策
1.增强全体医务人员的全成本核算意识
在当前的市场经济背景下，公立医院本身，尤其是管理层人员应当把过往的淡薄认知摒弃，提升对成本核算手段的重视度，意识到成本核算属于符合当前经济背景的一种现代化管理方式，该项工作的进展程度和效果与医院内的每一位职工的切身利益息息相关。公立医院应该以领导带头，统筹协调，组织财务部门充分利用各种系统和人力资源以及每位医务人员参与的积极性，将成本核算任务分解落实到各个部门和个人，明确责任界限，有效开展成本核算的内 容，进一步保障公立医院的综合业务水平。
2.加强各部门之间的沟通与协作
一是院办室应及时告知相关职能部门和后勤科室有关院长办公会议对于科室新设、调整、取消等方面的决议，以便职能部门和后勤科室能及时更新数据，再通知财务部门专职成本核算人员;二是人力资源部应将科室人员调动情况及时通知财务部门薪酬管理岗位相关人员;三是含多个临床科室的病区的兼职成本核算人员应加强各临床科室的卫生材料、低值易耗品、固定资产的领用，减少公用耗材和固定资产的领用。
3.加强医院各项软件、信息系统建设
信息化管理是医院进行全成本核算的基础，是推动成本核算更快发展、更准确进行的一项重要工具。医院应该加强各项软件、信息系统的建设和完善，整合各项软件系统的资源，将用友财务软件、HIS系统、OA系统，供应链系统、消毒供应室系统等有机的结合在一起，优化成本核算工作流程，实现数据实时共享、及时传递、有效的汇总和分析，提高全成本核算的准确性和及时性，进而加强医院的成本管理，提高医院的核心竞争力。
三、结束语
总之，公立医院成本核算是一个不断优化和改进的过程。做好成本核算基础工作，建立一套完整有效的成本管理系统，才能发挥成本核算的优势，有效的控制医院成本、提高效益，实现医院的经营管理目标;亦能有利于达到公立医院的控费目标要求，特别是有利于完成百元医疗收入（不含药品）卫生材料消耗这个指标要求，更好的服务于公立医院的综合改革。
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